ACV: Emergencia Neurologica en el Revalida
El accidente cerebrovascular (ACV) es la principal causa de muerte y discapacidad neurologica en Brasil. En el Revalida INEP, el tema aparece frecuentemente tanto en la prueba objetiva como en estaciones OSCE de emergencia. El candidato debe saber diferenciar ACV isquemico de hemorragico, conocer la ventana terapéutica y los criterios para trombolisis.
La clasificación básica divide el ACV en isquemico (80-85% de los casos) y hemorragico (15-20%). La tomografia de craneo sin contraste es obligatoria antes de cualquier decision terapéutica para descartar hemorragia.
La trombolisis IV con alteplase esta indicada en ACV isquemico con inicio de sintomas <= 4,5 horas. La trombectomia mecanica puede extenderse hasta 24 horas en pacientes seleccionados.
Diagnóstico: Clínica y Neuroimagen
Los sintomas dependen del territorio vascular afectado:
| Territorio | Arteria | Cuadro clinico |
|---|---|---|
| Circulacion anterior | ACM (cerebral media) | Hemiparesia/hemiplejia contralateral, afasia (hemisferio dominante), negligencia (no dominante) |
| Circulacion anterior | ACA (cerebral anterior) | Paresia predominante en miembro inferior contralateral |
| Circulacion posterior | Vertebrobasilar | Vertigo, diplopia, disartria, ataxia, deficit cruzado |
| Lacunar | Perforantes profundas | Deficit motor o sensitivo puro, sin alteracion cortical |
La TC de craneo sin contraste debe realizarse en los primeros 20-25 minutos. En el ACV isquemico, la TC inicial puede ser normal (la isquemia aguda no se ve en las primeras 6-12 horas). En el hemorragico, muestra hiperdensidad inmediatamente.
TC normal NO excluye ACV isquemico en las primeras horas. Si la clínica es sugestiva y la TC no muestra hemorragia, considerar trombolisis si dentro de la ventana.
Trombolisis Intravenosa: Criterios y Contraindicaciónes
Los criterios para trombolisis IV con alteplase (0,9 mg/kg, maximo 90 mg) en ACV isquemico son:
- Inicio de sintomas <= 4,5 horas (o ultimo momento visto bien)
- TC sin evidencia de hemorragia
- Deficit neurologico mensurable (NIHSS >= 4)
- Edad >= 18 anhos
Contraindicaciónes absolutas principales:
- Hemorragia intracraneal en la TC
- ACV isquemico o TCE en los ultimos 3 meses
- Cirugia intracraneal o medular en los ultimos 3 meses
- Hemorragia activa (excepto menstruacion)
- PA > 185/110 mmHg refractaria al tratamiento
- Glucemia < 50 mg/dL
- Plaquetas < 100.000 o INR > 1,7
ACV Hemorragico: Manejo
El ACV hemorragico incluye la hemorragia intraparenquimatosa (HIP) y la hemorragia subaracnoidea (HSA). El manejo difiere significativamente del ACV isquemico:
- Control de PA: Meta PAS < 140 mmHg en HIP aguda (si PAS > 150-220). Usar labetalol IV o nicardipino.
- Revertir anticoagulacion: Vitamina K + CCP si en uso de warfarina; idarucizumab si dabigatran.
- Cirugia: Considerar en hemorragia cerebelar > 3 cm con deterioro neurologico o hidrocefalia.
- HSA: Buscar aneurisma con angio-TC. Tratamiento: clipaje quirurgico o embolizacion endovascular. Prevenir vasoespasmo con nimodipino.
TC hiperdensa = hemorragia. TC normal con clínica sugestiva = isquemico agudo (primeras horas). TC con hipodensidad = isquemico establecido (> 6-12h).
Prevención Secundaria del ACV Isquemico
- Antiagregacion: AAS 100 mg/dia o clopidogrel 75 mg/dia. Doble antiagregacion por 21 dias en AIT de alto riesgo.
- Anticoagulacion: Si fibrilacion atrial (CHA2DS2-VASc >= 2). DOACs (rivaroxaban, apixaban) son preferidos sobre warfarina.
- Estatina: Alta potencia para todo ACV aterosclerotico. Meta LDL < 70 mg/dL.
- Control de PA: Meta < 130/80 mmHg (iniciar tras fase aguda).
- Endarterectomia carotidea: Si estenosis carotidea sintomatica 70-99%.
Casos de emergencia neurologica
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