Cirrosis: Tema de Alta Complejidad del Revalida
La cirrosis hepatica es el estadio final de las enfermedades hepaticas cronicas y es un tema de alta complejidad en el Revalida INEP. El candidato debe conocer la clasificación de Child-Pugh, las complicaciónes de la hipertension portal y el manejo de emergencias como la hemorragia varicosa.
Las causas mas comunes de cirrosis en Brasil son: hepatitis C cronica, alcoholismo cronico, esteatohepatitis no alcoholica (NASH) y hepatitis B.
La cirrosis y sus complicaciónes aparecen en mas del 60% de las ediciónes del Revalida, especialmente ascitis y hemorragia digestiva por varices.
Clasificación de Child-Pugh
| Parametro | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos |
|---|---|---|---|
| Bilirrubina (mg/dL) | < 2 | 2-3 | > 3 |
| Albumina (g/dL) | > 3,5 | 2,8-3,5 | < 2,8 |
| INR | < 1,7 | 1,7-2,3 | > 2,3 |
| Ascitis | Ausente | Leve/moderada | Tensa |
| Encefalopatia | Ausente | Grado I-II | Grado III-IV |
Child A: 5-6 puntos (compensada). Child B: 7-9 puntos. Child C: 10-15 puntos (descompensada, considerar trasplante). El MELD se usa para priorizar en la lista de trasplante.
Ascitis: Diagnóstico y Manejo
- Paracentesis diagnostica: Obligatoria en toda ascitis nueva o sospecha de PBE. Analizar: celularidad, albumina, proteinas totales, Gram y cultivo.
- GASA (gradiente albumina suero-ascitis): >= 1,1 g/dL = hipertension portal (cirrosis). < 1,1 = causa no portal (carcinomatosis, TB peritoneal).
- Peritonitis bacteriana espontanea (PBE): PMN >= 250/mm3 en liquido ascitico. Tratar con ceftriaxona IV + albumina IV.
- Tratamiento de ascitis: Restriccion de sodio (2g/dia) + espironolactona (100-400 mg) +/- furosemida (40-160 mg).
- Ascitis refractaria: Paracentesis de gran volumen + albumina IV (6-8 g/L retirado). Considerar TIPS.
Encefalopatia Hepatica
La encefalopatia hepatica (EH) se clasifica en grados I-IV (West Haven):
| Grado | Manifestacion |
|---|---|
| I | Alteracion del ciclo suenho-vigilia, euforia o irritabilidad |
| II | Letargia, desorientacion leve, asterixis (flapping) |
| III | Somnolencia intensa, confusion marcada, agresividad |
| IV | Coma |
Tratamiento: lactulosa VO (30-60 mL 2-3x/dia) — objetivo: 2-3 evacuaciones blandas/dia. Si refractaria: agregar rifaximina 550 mg 2x/dia. Buscar y tratar el factor precipitante (infeccion, hemorragia, constipacion, hipopotasemia).
El factor precipitante mas comun de encefalopatia hepatica es la infeccion (especialmente PBE). Siempre buscar activamente la causa.
Hemorragia por Varices Esofagicas
- Profilaxis primaria: Rastrear con EDA. Si varices medianas/grandes: betabloqueador (propranolol/carvedilol) o ligadura elastica.
- Hemorragia aguda: Estabilizacion hemodinamica + terlipresina (o octreotide) + antibiotico profilactico (ceftriaxona) + EDA terapéutica (ligadura elastica) en <= 12h.
- Ballon de Sengstaken-Blakemore: Rescate temporal si hemorragia masiva refractaria.
- TIPS: Si hemorragia refractaria a tratamiento endoscopico + farmacologico.
Emergencias hepaticas
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