EPOC y Asma: Temas Frecuentes en el Revalida
La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) y el asma bronquial son dos de los temas neumologicos mas importantes del Revalida INEP. El examen exige que el candidato sepa diferenciar ambas patologias, clasificar la gravedad y manejar las exacerbaciones de forma adecuada.
La EPOC afecta a mas de 7 millones de brasilenhos y esta directamente asociada al tabaquismo. El asma afecta a aproximadamente 20 millones de personas en Brasil y es la enfermedad cronica mas comun en la infancia.
El Revalida frecuentemente presenta un caso clinico donde el candidato debe diferenciar EPOC de asma. La clave esta en la espirometria: en EPOC la obstruccion no revierte completamente con broncodilatador.
EPOC: Diagnóstico y Clasificación GOLD
El diagnóstico de EPOC se confirma con espirometria post-broncodilatador mostrando VEF1/CVF < 0,70 (patron obstructivo no completamente reversible). La clasificación GOLD se basa en el VEF1 post-broncodilatador:
| GOLD | VEF1 post-BD | Gravedad |
|---|---|---|
| GOLD 1 | >= 80% | Leve |
| GOLD 2 | 50-79% | Moderado |
| GOLD 3 | 30-49% | Grave |
| GOLD 4 | < 30% | Muy grave |
Ademas de la clasificación funcional, el GOLD utiliza los grupos A, B y E basados en sintomas (mMRC/CAT) y exacerbaciones previas para definir el tratamiento:
- Grupo A: Pocos sintomas, 0-1 exacerbaciones leves. Tratamiento: LABA o LAMA a demanda.
- Grupo B: Mas sintomas, 0-1 exacerbaciones. Tratamiento: LABA + LAMA.
- Grupo E: >= 2 exacerbaciones moderadas o >= 1 con hospitalizacion. Tratamiento: LABA + LAMA +/- CI.
Exacerbacion de EPOC: Manejo en Emergencia
La exacerbacion de EPOC es un tema clasico del Revalida. El manejo sigue la secuencia:
- Broncodilatadores de accion corta: Salbutamol + bromuro de ipratropio nebulizados.
- Corticoide sistemico: Prednisona 40 mg/dia por 5 dias (no prolongar).
- Antibiotico: Solo si hay aumento de la disnea + aumento del volumen de esputo + esputo purulento (criterios de Anthonisen). Amoxicilina-clavulanato o levofloxacino.
- Oxigenoterapia: Meta de SpO2 88-92% (NO hiperoxigenar). Usar Venturi con FiO2 controlada.
- VNI (BIPAP): Si acidosis respiratoria (pH < 7,35 con pCO2 > 45). Reduce intubacion y mortalidad.
Administrar O2 a alto flujo en EPOC descompensado puede causar narcosis por CO2. La meta de SpO2 en EPOC exacerbado es 88-92%, nunca 94-98%.
Asma: Clasificación y Escalonamiento GINA
La clasificación del control del asma segun GINA evalua los ultimos 30 dias:
| Parametro | Controlada | Parcialmente controlada | No controlada |
|---|---|---|---|
| Sintomas diurnos > 2x/sem | No | Si | Si |
| Despertar nocturno | No | Si | Si |
| Uso de rescate > 2x/sem | No | Si | Si |
| Limitacion de actividades | No | Si | Si |
El escalonamiento terapeutico GINA 2024 tiene 5 pasos:
- Paso 1: CI en dosis baja + formoterol a demanda (PRN).
- Paso 2: CI en dosis baja diario + SABA PRN.
- Paso 3: CI en dosis baja + LABA (budesonida/formoterol).
- Paso 4: CI en dosis media + LABA.
- Paso 5: CI en dosis alta + LABA +/- tiotropio, anti-IgE, anti-IL5.
El GINA 2024 enfatiza que el corticoide inhalatorio (CI) debe estar presente en TODOS los pasos del tratamiento del asma, eliminando el uso de SABA aislado.
Crisis Asmatica: Manejo en Emergencia
La crisis asmatica grave es un tema de estacion OSCE del Revalida. El manejo incluye:
- Salbutamol nebulizado: 3 nebulizaciones en la primera hora (cada 20 min).
- Bromuro de ipratropio: Agregar en crisis moderada-grave.
- Corticoide sistemico: Prednisona 1-2 mg/kg VO o metilprednisolona IV. Iniciar en las primeras 1-2 horas.
- Sulfato de magnesio IV: En crisis grave refractaria (VEF1 < 25% del predicho).
- Oxigenoterapia: Meta SpO2 93-95% en adultos.
El torax silencioso (ausencia de sibilancias) en un paciente asmatico con disnea intensa es senal de gravedad extrema — indica obstruccion casi total del flujo aereo. Preparar intubacion.
Diferencias Clave: EPOC vs Asma
| Caracteristica | EPOC | Asma |
|---|---|---|
| Edad de inicio | > 40 anhos | Infancia/adolescencia |
| Tabaquismo | Presente (principal causa) | No relacionado directamente |
| Obstruccion | Irreversible | Reversible (> 12% y 200 mL pos-BD) |
| Patron inflamatorio | Neutrofilico | Eosinofilico |
| Respuesta a CI | Parcial (solo con eosinofilos altos) | Excelente (base del tratamiento) |
| Progresion | Progresiva | Variable, episodica |
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