ICC: Tema Cardiovascular de Alta Incidencia en el Revalida
La insuficiencia cardiaca (IC) es un de los temas cardiovasculares mas cobrados en el Revalida INEP. El examen evalua la capacidad del candidato para clasificar la IC segun la fraccion de eyeccion, prescribir los farmacos que reducen mortalidad y manejar la descompensacion aguda.
Brasil tiene aproximadamente 2 millones de pacientes con IC, con 240.000 nuevos casos anuales. Es la principal causa de internacion cardiovascular en el SUS en pacientes mayores de 60 anhos. Para entender la relacion con la hipertension arterial, revise nuestro artículo dedicado.
La ICC aparecio en mas del 80% de las ediciónes recientes del Revalida, tanto en preguntas de manejo cronico como en estaciones OSCE de descompensacion aguda.
Clasificación por Fraccion de Eyeccion
La clasificación actual de la IC se basa en la fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo (FEVI):
| Tipo | FEVI | Antiguamente |
|---|---|---|
| ICFEr (reducida) | < 40% | IC sistolica |
| ICFElr (levemente reducida) | 40-49% | Zona gris |
| ICFEp (preservada) | >= 50% | IC diastolica |
La diferenciacion es fundamental porque el tratamiento farmacologico con evidencia de reduccion de mortalidad se aplica principalmente a la ICFEr (FEVI < 40%).
La clasificación funcional de la NYHA complementa la evaluación:
| NYHA | Descripcion |
|---|---|
| Clase I | Sin limitacion. Actividad fisica habitual no causa sintomas. |
| Clase II | Limitacion leve. Sintomas con actividad fisica moderada. |
| Clase III | Limitacion marcada. Sintomas con actividad leve. |
| Clase IV | Sintomas en reposo. Incapacidad para actividad fisica. |
Tratamiento de la ICFEr: Los Cuatro Pilares
El tratamiento de la ICFEr se basa en cuatro clases de farmacos que reducen mortalidad — los cuatro pilares:
- IECA/BRA o ARNI: Enalapril, losartan o sacubitril/valsartan. El ARNI es superior al enalapril en reduccion de mortalidad (estudio PARADIGM-HF). Iniciar en todo paciente con ICFEr.
- Betabloqueadores: Carvedilol, bisoprolol o metoprolol succinato. Solo estos tres tienen evidencia en IC. NO iniciar en descompensacion aguda.
- Antagonistas de aldosterona: Espironolactona 25-50 mg/dia. Reducen mortalidad en NYHA II-IV. Monitorear potasio.
- iSGLT2: Dapagliflozina o empagliflozina. Agregados como cuarto pilar tras los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced. Reducen mortalidad independientemente de la presencia de diabetes.
Los cuatro pilares deben ser iniciados lo antes posible, titulados gradualmente. Los diureticos (furosemida) alivian los sintomas pero NO reducen mortalidad — son adjuvantes.
Descompensacion Aguda de IC
El manejo de la IC descompensada aguda es un tema de emergencia frecuente en el Revalida:
- Clasificación de Stevenson: Evalua perfusion (frio/caliente) y congestion (humedo/seco). El perfil mas comun es caliente-humedo (B).
- Perfil B (caliente y humedo): Diuretico IV (furosemida) + vasodilatador (nitroglicerina). Mantener betabloqueador si ya lo usaba.
- Perfil C (frio y humedo): Diuretico + inotropico (dobutamina). Considerar suspender betabloqueador temporalmente.
- Perfil L (frio y seco): Volumen cauteloso. Reavaluar diagnóstico.
- Edema agudo de pulmon: LMNOP — Lasix (furosemida), Morfina, Nitrato, Oxigeno, Posicion sentada.
NUNCA iniciar betabloqueador en paciente descompensado (NYHA IV, edema agudo de pulmon). Si ya lo usaba, mantener la dosis o reducir — NO suspender abruptamente.
Dispositivos y Medidas No Farmacologicas
El Revalida cobra conocimientos basicos sobre dispositivos:
- CDI (cardiodesfibrilador implantable): Indicado en ICFEr con FEVI <= 35% tras 3 meses de terapia optimizada, para prevención de muerte subita.
- TRC (terapia de resincronizacion cardiaca): Indicada en ICFEr con FEVI <= 35%, NYHA II-IV, QRS >= 150 ms con patron de BRI.
- Restriccion hidrica: 1.000-1.500 mL/dia en pacientes con hiponatremia o congestion refractaria.
- Restriccion sodica: Menos de 2g de sodio/dia (controversia reciente — estudio SODIUM-HF).
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