Tuberculosis: Tema Obrigatorio del Revalida
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas mas cobradas en el Revalida INEP. Brasil es uno de los 30 paises con mayor carga de TB del mundo, con aproximadamente 80.000 casos nuevos anuales. El examen evalua diagnóstico, tratamiento con esquema RIPE, notificacion obligatoria y manejo de la coinfeccion TB-VIH.
El Revalida cobra los protocolos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) del Ministerio de Salud de Brasil. Para el candidato hispanohablante, es importante adaptar la terminologia: lo que en muchos paises se llama "esquema 2RHZE/4RH" en Brasil se denomina "esquema basico RIPE".
La TB aparecio en mas del 85% de las ediciónes recientes del Revalida, en preguntas de diagnóstico, tratamiento y notificacion epidemiológica.
Diagnóstico de TB Pulmonar
El diagnóstico se basa en la sospecha clinico-radiologica confirmada por metodos microbiologicos:
- Clínica: Tos >= 3 semanas (sintomatico respiratorio), fiebre vespertina, sudoracion nocturna, perdida de peso.
- Radiografia de torax: Infiltrado en lobulos superiores, cavitaciones, patron miliar.
- Baciloscopia (BAAR): Dos muestras de esputo. Sensibilidad 60-80% en formas cavitarias.
- GeneXpert MTB/RIF (TRM-TB): Test molecular rapido. Resultado en 2 horas. Detecta TB y resistencia a rifampicina simultaneamente. Es el metodo preferido actualmente.
- Cultivo: Gold standard. Solicitar siempre junto con test de sensibilidad.
El GeneXpert (TRM-TB) es el primer examen a solicitar en sospecha de TB. Si no disponible, solicitar baciloscopia. El cultivo se solicita siempre para test de sensibilidad.
Tratamiento: Esquema Basico RIPE
El esquema basico para TB pulmonar en adultos es el RIPE:
| Fase | Duracion | Farmacos | Dosis |
|---|---|---|---|
| Intensiva | 2 meses | RIPE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) | R 600 + H 300 + Z 1600 + E 1100 mg/dia |
| Mantenimiento | 4 meses | RI (Rifampicina + Isoniazida) | R 600 + H 300 mg/dia |
Total: 6 meses de tratamiento. El tratamiento es directamente observado (TDO) preferentemente. La notificacion es OBLIGATORIA (enfermedad de notificacion compulsoria en Brasil).
- Rifampicina: Hepatotoxica, tihe la orina de naranja, interacciona con anticonceptivos y antirretrovirales.
- Isoniazida: Hepatotoxica, puede causar neuropatia periferica (prevenir con piridoxina B6 25 mg/dia).
- Pirazinamida: Hepatotoxica, hiperuricemia (puede desencadenar gota).
- Etambutol: Neuritis optica (afecta vision de colores). Suspender si alteracion visual.
TB Latente (Infeccion Latente por TB)
La infeccion latente por TB (ILTB) se diagnostica con PPD (prova tuberculinica) >= 5 mm o IGRA positivo en pacientes asintomaticos con radiografia normal.
Indicaciones de tratamiento de ILTB (isoniazida 270 dosis en 9-12 meses o rifampicina 120 dosis en 4 meses):
- Contacto reciente de TB activa con PPD >= 5 mm
- VIH positivo con PPD >= 5 mm o contacto de TB
- Conversion tuberculinica reciente (aumento >= 10 mm en 12 meses)
- Uso de inmunosupresores (anti-TNF, corticoides > 15 mg/dia por > 1 mes) con PPD >= 5 mm
- Pre-trasplante de organos
Antes de tratar ILTB, SIEMPRE excluir TB activa con radiografia de torax y evaluación clínica. Tratar ILTB con TB activa no diagnosticada selecciona resistencia.
Coinfeccion TB-VIH
La coinfeccion TB-VIH es un tema frecuente del Revalida que combina dos areas:
- Todo paciente con TB debe ser testeado para VIH: Test rapido obligatorio.
- Inicio de TARV: En las primeras 2 semanas si CD4 < 50. En 8 semanas si CD4 > 50. NUNCA iniciar TARV simultaneamente con RIPE.
- Sindrome de reconstitucion inmune (IRIS): Empeoramiento paradojico tras inicio de TARV. Tratar con corticoides si grave.
- Interaccion farmacológica: Rifampicina reduce niveles de inhibidores de proteasa. Preferir esquema con efavirenz o dolutegravir (dosis ajustada).
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