DM Tipo 2: Uno de los Temas Mas Cobrados
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es uno de los temas endocrinologicos mas cobrados en el Revalida INEP. El examen evalua criterios diagnósticos, escalonamiento terapeutico y manejo de complicaciónes. Para entender las complicaciónes renales, consulte nuestro artículo sobre insuficiencia renal cronica en el Revalida.
Brasil tiene mas de 17 millones de diabeticos, lo que convierte a la DM2 en una prioridad del SUS. El INEP cobra los protocolos del Ministerio de Salud de Brasil, con enfasis en el manejo escalonado de la hiperglucemia.
La DM2 aparece en mas del 90% de las ediciónes del Revalida, tanto en preguntas aisladas como integrada a casos de hipertension, nefropatia o complicaciónes agudas.
Criterios Diagnósticos de Diabetes
El diagnóstico de DM2 se establece con cualquiera de los siguientes criterios, confirmados en dos ocasiones diferentes:
| Parametro | Valor diagnóstico |
|---|---|
| Glucemia en ayunas | >= 126 mg/dL |
| Glucemia 2h post-TOTG 75g | >= 200 mg/dL |
| HbA1c | >= 6,5% |
| Glucemia aleatoria + sintomas | >= 200 mg/dL (no requiere confirmacion) |
Un valor aislado no confirma el diagnóstico, excepto cuando la glucemia aleatoria es >= 200 mg/dL con sintomas clasicos (poliuria, polidipsia, perdida de peso). En ese caso, una sola medición es suficiente.
Los valores de pre-diabetes tambien son importantes: glucemia en ayunas 100-125 mg/dL, TOTG 140-199 mg/dL o HbA1c 5,7-6,4%.
Escalonamiento Terapeutico segun Protocolos Brasilenhos
El tratamiento sigue un escalonamiento basado en la HbA1c y las condiciones clínicas del paciente:
- Paso 1 — Metformina: Farmaco de primera linea para todo paciente con DM2. Iniciar 500 mg/dia y titular hasta 2.000-2.550 mg/dia. Contraindicada en TFG < 30 mL/min.
- Paso 2 — Segundo agente oral: Si HbA1c persiste > 7% tras 3 meses con metformina. Opciones: sulfonilurea (glicazida, glimepirida), iDPP-4 (sitagliptina, vildagliptina), iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina).
- Paso 3 — Triple terapia o insulina basal: Si HbA1c > 7% con dos agentes orales. Agregar insulina NPH nocturna o un tercer agente oral.
- Paso 4 — Insulinizacion plena: Esquema basal-bolo con insulina NPH + regular/ultrarapida cuando no se alcanzan metas con terapia oral.
Si el paciente debuta con HbA1c > 10% o glucemia > 300 mg/dL, se debe iniciar insulina directamente (no esperar fracaso de metformina). Esta indicación es clasica del Revalida.
iSGLT2 y GLP-1: La Nueva Evidencia
Los inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1 han ganado importancia en las ultimas ediciónes del Revalida por sus beneficios cardiovasculares y renales:
| Clase | Ejemplo | Beneficio extra | Indicacion preferencial |
|---|---|---|---|
| iSGLT2 | Dapagliflozina, Empagliflozina | Reduccion mortalidad CV, nefroprotecion | DM2 + ICC o DRC |
| GLP-1 RA | Liraglutida, Semaglutida | Reduccion eventos CV, perdida de peso | DM2 + obesidad o DCV establecida |
Para el Revalida, es fundamental saber que los iSGLT2 estan indicados como segundo agente preferencial cuando el paciente tiene ICC o enfermedad renal cronica, independientemente de la HbA1c.
La dapagliflozina puede causar infeccion urinaria y genital por glucosuria. Evitar en TFG < 25 mL/min.
Complicaciónes Cronicas de la DM2
El Revalida cobra el rastreo sistematico de las complicaciónes microvasculares y macrovasculares:
- Retinopatia diabetica: Fondo de ojo anual desde el diagnóstico de DM2. Derivar a oftalmologia si hay microaneurismas, hemorragias o exudados.
- Nefropatia diabetica: Albumina/creatinina en orina + creatinina serica anual. Microalbuminuria (30-300 mg/g) indica nefropatia incipiente: iniciar IECA/BRA.
- Neuropatia diabetica: Examen de monofilamento 10g en pies anualmente. Neuropatia periferica simetrica distal es la forma mas comun.
- Pie diabetico: Examen de pies en cada consulta. Clasificar riesgo con monofilamento + diapason 128 Hz.
- Enfermedad macrovascular: Estatinas para todo diabetico > 40 anhos o con riesgo CV elevado, independientemente del colesterol.
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Las metas terapéuticas dependen del perfil del paciente:
| Perfil | Meta HbA1c | Glucemia en ayunas |
|---|---|---|
| Adulto sin comorbilidades | < 7,0% | 80-130 mg/dL |
| Anciano fragil | < 8,0-8,5% | 100-150 mg/dL |
| Embarazada | < 6,0% | < 95 mg/dL |
| DM reciente, joven, sin complicaciónes | < 6,5% | 80-110 mg/dL |
La HbA1c se solicita cada 3 meses cuando fuera de meta y cada 6 meses cuando estable. La glucemia capilar domiciliaria se recomienda para pacientes en uso de insulina o sulfonilureas.
En ancianos fragiles (> 80 anhos, multiples comorbilidades), la meta de HbA1c es menos estricta (< 8,0-8,5%) para evitar hipoglucemia severa. El Revalida frecuentemente presenta esta situación.