Sindrome Coronario Agudo en el Revalida
El infarto agudo de miocardio (IAM) es un tema de emergencia cardiovascular de alta incidencia en el Revalida INEP. El candidato debe conocer los criterios diagnósticos, la interpretacion del ECG y la decision entre trombolisis y angioplastia primaria. Para profundizar en la interpretacion del ECG, revise nuestro artículo sobre interpretacion de ECG en el Revalida.
El sindrome coronario agudo (SCA) se clasifica en: IAM con supradesnivel del ST (IAMCSST), IAM sin supradesnivel del ST (IAMSSST) y angina inestable. La diferencia entre IAMSSST y angina inestable es la elevacion de troponinas.
El IAMCSST requiere reperfusion inmediata: angioplastia primaria (ideal en <= 90 min) o trombolisis (si angioplastia no disponible en <= 120 min).
Diagnóstico: Clínica, ECG y Biomarcadores
El diagnóstico de IAM se basa en la triada: dolor toracico tipico + alteraciones en el ECG + elevacion de biomarcadores cardiacos.
- Dolor tipico: Opresion retroesternal, irradiacion a brazo izquierdo, mandibula o epigastrio, duracion > 20 minutos, no alivia con reposo ni nitrato sublingual.
- ECG de 12 derivaciones: Supradesnivel del ST >= 1 mm en 2 derivaciones contiguas (>= 2 mm en V1-V3). Bloqueo de rama izquierda nuevo tiene el mismo valor.
- Troponina: Elevacion con curva ascendente confirma necrosis miocardica. Troponina ultrasensible permite diagnóstico precoz.
| Territorio | Derivaciones | Arteria |
|---|---|---|
| Anterior | V1-V4 | Descendente anterior (DA) |
| Lateral | DI, aVL, V5-V6 | Circunfleja (CX) |
| Inferior | DII, DIII, aVF | Coronaria derecha (CD) |
| Posterior | V7-V8 (imagen espejo V1-V3) | CD o CX |
Manejo Inicial del IAMCSST
La secuencia de manejo en la emergencia sigue el acronimo MONAB-C:
- Morfina: Solo si dolor refractario a nitrato. Cuidado con hipotension.
- Oxigeno: Solo si SpO2 < 94%. NO administrar rutinariamente.
- Nitrato: Nitroglicerina sublingual. Contraindicado en IAM de ventriculo derecho y uso de sildenafil en las ultimas 24h.
- AAS: 200-300 mg masticado inmediatamente. Todos los pacientes.
- Beta-bloqueador: Iniciar VO en las primeras 24h si estable hemodinamicamente. NO usar IV de rutina.
- Clopidogrel/Ticagrelor: Doble antiagregacion. Ticagrelor 180 mg si angioplastia; clopidogrel 300 mg si trombolisis.
Nitrato sublingual esta CONTRAINDICADO en IAM inferior con extension al ventriculo derecho (hipotension por reduccion de la precarga). Busque supradesnivel en V3R y V4R.
Reperfusion: Angioplastia vs Trombolisis
| Criterio | Angioplastia Primaria | Trombolisis |
|---|---|---|
| Tiempo ideal | <= 90 min desde el primer contacto medico | <= 30 min si angioplastia no disponible en 120 min |
| Eficacia | Superior (recanaliza > 90%) | Menor (recanaliza 50-60%) |
| Riesgo de sangrado | Menor | Mayor (hemorragia cerebral 0,5-1%) |
| Contraindicaciónes | Pocas | Multiples (ACV hemorragico previo, cirugia reciente, sangrado activo) |
| Farmaco | Stent + anticoagulante | Tenecteplase, alteplase o estreptoquinasa |
Criterios de reperfusion exitosa tras trombolisis: reduccion >= 50% del supradesnivel del ST a los 60-90 min, alivio del dolor, arritmia de reperfusion (RIVA).
Si no hay criterios de reperfusion, derivar a angioplastia de rescate de emergencia.
Manejo Post-IAM y Prevención Secundaria
Todos los pacientes post-IAM deben recibir:
- AAS: Indefinidamente (100 mg/dia).
- Clopidogrel o ticagrelor: Por 12 meses (doble antiagregacion).
- Estatina de alta potencia: Atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg. Meta LDL < 50 mg/dL.
- IECA/BRA: Especialmente si FEVI < 40% o diabetes.
- Beta-bloqueador: Mantener por al menos 12 meses. Beneficio mayor si FEVI reducida.
- Espironolactona: Si FEVI <= 40% con sintomas de IC (NYHA II-IV).
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