Neumonia Comunitaria en el Revalida
La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) es uno de los temas de infectologia y neumologia mas cobrados en el Revalida INEP. El examen evalua la capacidad del candidato para estratificar gravedad, elegir antibioticoterapia empirica y decidir entre tratamiento ambulatorio e internacion. Para profundizar en otras patologias respiratorias, consulte nuestro artículo sobre EPOC y asma en el Revalida.
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el agente mas frecuente de NAC en todas las faixas etarias. En jovenes, los agentes atipicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) ganan relevancia. En ancianos y pacientes con comorbilidades, considerar Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.
La NAC es la principal causa de internacion por enfermedad infecciosa en Brasil y la tercera causa de mortalidad general en el SUS.
Diagnóstico Clinico y Radiologico
El cuadro clasico incluye tos productiva, fiebre, disnea y dolor toracico pleuritico. En ancianos, la presentacion puede ser atipica con confusion mental, caidas o descompensacion de enfermedades de base sin fiebre.
La radiografia de torax es obligatoria para confirmar el diagnóstico. Patrones radiologicos sugestivos:
- Consolidacion lobar: Tipica de neumococo. Opacidad homogenea con broncograma aereo.
- Bronconeumonia: Opacidades multifocales bilaterales. Mas comun en estafilococo.
- Patron intersticial: Infiltrado reticular difuso. Sugiere agentes atipicos (Mycoplasma, virus).
- Derrame pleural: Presente en hasta 40% de las NAC. Evaluar necesidad de toracocentesis.
Paciente anciano con confusion mental aguda, sin fiebre, con leucocitosis y consolidacion en la radiografia. Diagnóstico: neumonia con presentacion atipica del anciano. No olvidar esta presentacion en el Revalida.
Estratificacion de Gravedad: CURB-65
El escore CURB-65 es la herramienta mas cobrada en el Revalida para definir la conducta en NAC:
| Criterio | Descripcion | Puntos |
|---|---|---|
| C | Confusion mental | 1 |
| U | Urea > 50 mg/dL (BUN > 19) | 1 |
| R | Frecuencia respiratoria >= 30 irpm | 1 |
| B | PA sistolica < 90 o diastolica <= 60 mmHg | 1 |
| 65 | Edad >= 65 anhos | 1 |
| Puntuacion | Riesgo | Conducta |
|---|---|---|
| 0-1 | Bajo | Tratamiento ambulatorio |
| 2 | Moderado | Considerar internacion |
| 3-5 | Alto | Internacion (4-5: considerar UTI) |
El CRB-65 (sin urea) puede utilizarse en atencion primaria donde no se dispone de laboratorio inmediato.
Tratamiento Empirico de la NAC
La antibioticoterapia empirica depende del local de tratamiento y comorbilidades:
| Escenario | Antibiotico de primera eleccion | Alternativa |
|---|---|---|
| Ambulatorio, sin comorbilidades | Amoxicilina 500mg 8/8h 7 dias | Azitromicina 500mg/dia 3-5 dias |
| Ambulatorio, con comorbilidades | Amoxicilina-clavulanato + azitromicina | Levofloxacino 500mg/dia |
| Enfermeria (CURB-65 2-3) | Amoxicilina-clavulanato IV + azitromicina IV | Ceftriaxona + azitromicina |
| UTI (CURB-65 4-5) | Ceftriaxona + azitromicina IV | Piperacilina-tazobactam + levofloxacino |
La duracion del tratamiento es de 5-7 dias para NAC leve y 7-14 dias para NAC grave. El paciente debe estar afebril por al menos 48-72 horas antes de suspender el antibiotico.
Para el Revalida: paciente ambulatorio joven sin comorbilidades = amoxicilina. Paciente internado = ceftriaxona + azitromicina. Si UTI = agregar cobertura antipseudomonas solo si factores de riesgo.
Derrame Pleural Parapneumonico
Todo derrame pleural asociado a neumonia debe ser evaluado con toracocentesis diagnostica si es significativo (> 10 mm en decubito lateral):
- Derrame simple: pH > 7,2, glucosa > 60, LDH < 1.000. Tratar la neumonia.
- Derrame complicado: pH < 7,2, glucosa < 60, LDH > 1.000. Requiere drenaje con tubo de torax.
- Empiema: Pus macroscopico o Gram/cultivo positivo. Drenaje obligatorio + antibioticoterapia prolongada.
La distincion entre derrame simple y complicado es un clasico del Revalida. El pH < 7,2 es el criterio mas importante para indicar drenaje.
Prevención: Vacunacion Antipneumococica
El Revalida tambien cobra conocimientos sobre vacunacion antipneumococica, integrada al calendario del SUS:
- PCV-13 (conjugada): Para ninos menores de 5 anhos e inmunocomprometidos.
- PPSV-23 (polisacarida): Para adultos >= 60 anhos, diabeticos, cardiopotas, neumopatias cronicas.
- Vacuna influenza: Anual para grupos de riesgo. Reduce complicaciónes por neumonia secundaria.
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