AVC: Emergência Neurológica no Revalida
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das emergências neurológicas mais cobradas no Revalida INEP. O examinador avalia a capacidade do candidato de reconhecer rapidamente o AVC, diferenciar isquêmico de hemorrágico, aplicar critérios de trombólise e iniciar prevenção secundária. Saiba mais sobre HAS no Revalida.
O AVC é a segunda causa de morte no Brasil e a principal causa de incapacidade em adultos. O INEP cobra as diretrizes brasileiras de AVC agudo, com ênfase na janela terapêutica e nas contraindicações à trombólise. Saiba mais sobre IAM no Revalida.
Como a hipertensão é o principal fator de risco para AVC, recomendamos revisar nosso artigo sobre HAS no Revalida para complementar este estudo.
Diagnóstico: Isquêmico vs Hemorrágico
A diferenciação entre AVC isquêmico (AVCi) e AVC hemorrágico (AVCh) é IMPOSSÍVEL apenas pela clínica — necessita de neuroimagem (TC de crânio sem contraste, disponível em minutos).
| Característica | AVCi (80% dos casos) | AVCh (20% dos casos) |
|---|---|---|
| TC de crânio | Normal nas primeiras 6-12h (pode ser normal!) | Hiperdensidade (sangue branco) imediata |
| Etiologia principal | Aterosclerose, cardioembólico (FA), lacunar | HAS (hipertensivo), MAV, aneurisma |
| Território mais comum | ACM (artéria cerebral média) | Putâmen/cápsula interna (hipertensivo) |
| Tratamento agudo | Trombólise (alteplase) ou trombectomia | Controle da PA + avaliar cirurgia |
| Mortalidade aguda | 5-10% | 30-50% |
TC de crânio NORMAL no AVC agudo favorece AVCi (o infarto leva horas para aparecer na TC). Se TC mostra sangue → AVCh → NUNCA trombolisar. A TC é o primeiro exame a solicitar e deve ser feita em até 25 minutos da chegada ao hospital.
Trombólise no AVCi: Critérios e Janela
A trombólise IV com alteplase (rt-PA) é o tratamento de primeira linha do AVCi agudo, desde que dentro da janela e sem contraindicações.
Critérios de inclusão para trombólise
- Déficit neurológico focal agudo e mensurável
- Início dos sintomas há < 4,5 horas (janela terapêutica)
- TC de crânio sem hemorragia
- Idade ≥ 18 anos
- NIHSS entre 4 e 25 (gravidade moderada a grave)
Contraindicações à trombólise (principais)
- AVCh prévio em qualquer tempo
- AVCi ou TCE nos últimos 3 meses
- Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
- Sangramento GI ou urinário nos últimos 21 dias
- PA > 185/110 mmHg NÃO controlável
- Glicemia < 50 mg/dL
- Plaquetas < 100.000
- INR > 1,7 ou TP > 15s
- Uso de anticoagulantes orais diretos nas últimas 48h
A dose de alteplase é 0,9 mg/kg (máximo 90 mg): 10% em bolus IV em 1 minuto, 90% restantes em infusão IV em 60 minutos. Não usar anticoagulantes ou antiagregantes nas próximas 24 horas após trombólise.
A trombectomia mecânica pode ser realizada em até 24 horas em pacientes selecionados (oclusão de grande vaso com penumbra isquêmica na TC perfusão ou angioTC). Este conceito expandido tem aparecido em provas recentes.
Manejo da PA no AVC Agudo
O controle da PA no AVC agudo é um tema frequente e cheio de pegadinhas no Revalida. As metas variam conforme o tipo de AVC e se houve trombólise.
| Cenário | Meta de PA | Conduta |
|---|---|---|
| AVCi candidato a trombólise | PA < 185/110 antes da infusão | Labetalol IV ou nitroprussiato |
| AVCi após trombólise (24h) | PA < 180/105 | Monitorização rigorosa em UTI |
| AVCi SEM trombólise | Não reduzir se PA < 220/120 | Permissividade hipertensiva |
| AVCh | PAS < 140 mmHg (nas primeiras 6h) | Redução rápida com labetalol/nicardipino IV |
No AVCi SEM indicação de trombólise, NÃO reduzir a PA a menos que > 220/120 mmHg. A hipertensão permissiva mantém a perfusão da penumbra isquêmica. Reduzir a PA agressivamente pode aumentar a área de infarto.
Prevenção Secundária do AVC
Após a fase aguda, a prevenção secundária visa evitar recorrência e inclui controle de fatores de risco + tratamento específico conforme etiologia.
- Antiagregação: AAS 100-300mg/dia (aterosclerose) ou AAS + clopidogrel por 21 dias seguido de monoterapia (AVC minor)
- Anticoagulação: Varfarina ou DOAC se AVC cardioembólico (FA). Iniciar anticoagulação 4-14 dias após AVCi (depende do tamanho do infarto)
- Estatina de alta potência: Atorvastatina 40-80mg ou rosuvastatina 20-40mg. Meta de LDL < 70 mg/dL
- Controle de PA: Meta < 130/80 mmHg (iniciar após estabilização aguda, não nas primeiras 24-48h)
- Endarterectomia carotídea: Estenose carotídea sintomática > 70% (NASCET). Cirurgia nas primeiras 2 semanas após AVC/AIT.
Para aprofundar o exame neurológico na prova prática, veja nosso artigo sobre exame neurológico na OSCE do Revalida.
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