IAM: Cenário Clássico do Revalida
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é um dos cenários mais cobrados no Revalida INEP, tanto na prova objetiva quanto na OSCE. O examinador avalia a capacidade do candidato de reconhecer rapidamente o IAM, diferenciar STEMI de NSTEMI e instituir as condutas iniciais dentro das janelas de tempo corretas. Saiba mais sobre HAS no Revalida.
As síndromes coronarianas agudas (SCA) incluem angina instável, IAM sem supra de ST (NSTEMI) e IAM com supra de ST (STEMI). A distinção é fundamental porque as condutas diferem significativamente. Saiba mais sobre ICC no Revalida.
A leitura de ECG é essencial para este tema. Para práticar interpretação de traçados, veja nosso artigo sobre interpretação de ECG na OSCE do Revalida.
Diagnóstico: A Tríade Clássica
O diagnóstico de IAM baseia-se na presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: (1) clínica compatível, (2) alterações eletrocardiográficas, (3) elevação de biomarcadores (troponina).
Quadro clínico típico
Dor torácica em aperto/pressão, retroesternal, com irradiação para MSE, mandíbula ou dorso, duração > 20 minutos, sem alívio com repouso ou nitrato. Sintomas associados: dispneia, náusea, sudorese fria, palidez.
Idosos, diabéticos e mulheres podem apresentar IAM SEM dor torácica (IAM silencioso). Nesses grupos, queixa de dispneia súbita, síncope, confusão mental ou dor epigástrica pode ser a única manifestação. O Revalida adora esses cenários atípicos.
ECG: STEMI vs NSTEMI
| Achado | STEMI | NSTEMI/Angina Instável |
|---|---|---|
| Supra de ST | ≥ 1mm em 2 derivações contíguas | Ausente |
| Infra de ST | Pode haver (imagem em espelho) | Presente (isquemia subendocárdica) |
| Onda T | Apiculada (hiperagudo) → inversão | Inversão simétrica (isquemia) |
| Onda Q | Aparece após 6-12h (necrose) | Geralmente ausente |
| Bloqueio de ramo | BRE novo equivale a STEMI | — |
Conduta Inicial: MONABCH
A conduta inicial no IAM segue o mnemônico MONABCH, que deve ser instituída nos primeiros minutos do atendimento:
- M — Morfina: 2-4mg IV se dor refratária. Uso controverso (pode causar hipotensão e bradicardia). Evitar de rotina.
- O — Oxigênio: APENAS se SatO2 < 90%. Hiperóxia é deletéria.
- N — Nitrato: Isossorbida SL ou nitroglicerina IV. CONTRAINDICADO se: IAM de VD, PAS < 90, uso de sildenafil nas últimas 24h.
- A — AAS: 200-300mg mastigado. OBRIGATÓRIO em todos os pacientes sem alergia. É a medida que mais reduz mortalidade na fase aguda.
- B — Betabloqueador: Metoprolol 5mg IV (se sem contraindicação). Contraindicado se FC < 60, PAS < 100, BAV, Killip ≥ III, broncoespasmo.
- C — Clopidogrel: 300mg (ou ticagrelor 180mg). Dupla antiagregação plaquetária.
- H — Heparina: Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h (preferida) ou HNF IV em bomba.
No IAM inferior (supra em D2, D3, aVF), sempre solicitar derivações direitas (V3R, V4R). Se supra em V4R → IAM de ventrículo direito. Conduta: NÃO usar nitrato, NÃO usar morfina, fazer hidratação vigorosa com SF 0,9%.
Reperfusão: ICP Primária vs Fibrinólise
A reperfusão coronariana é o tratamento definitivo do STEMI. Existem duas estratégias: ICP primária (angioplastia com stent) e fibrinólise (trombolítico).
| Aspecto | ICP Primária | Fibrinólise |
|---|---|---|
| Preferência | 1ª escolha sempre que disponível | Alternativa quando ICP indisponível |
| Tempo-alvo | Porta-balão < 90 min | Porta-agulha < 30 min |
| Janela | Até 12h do início dos sintomas | Idealmente até 12h (melhor se < 3h) |
| Eficácia | Superior (restaura fluxo em > 90%) | Inferior (restaura fluxo em 50-60%) |
| Drogas | — | Tenecteplase, alteplase, estreptoquinase |
| Indicação no NSTEMI | Sim (estratégia invasiva precoce) | NUNCA — CONTRAINDICADA |
Fibrinolítico em NSTEMI é ERRADO e potencialmente fatal. A fibrinólise SOMENTE é indicada no STEMI quando a ICP primária não está disponível em até 120 minutos. Se a questão oferecer fibrinolítico para NSTEMI, está ERRADA.
Contraindicações absolutas à fibrinólise: AVC hemorrágico prévio, neoplasia intracraniana, sangramento ativo (exceto menstruação), dissecção aórtica, trauma/cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas.
Complicações do IAM
O Revalida cobra as complicações mecânicas e arrítmicas do IAM. A cronologia das complicações é importante:
| Tempo | Complicação | Quadro clínico |
|---|---|---|
| Minutos a horas | Arritmias (FV, TV) | Morte súbita — principal causa de óbito pré-hospitalar |
| 24-72 horas | Pericardite pós-IAM (Dressler precoce) | Dor pleurítica + atrito pericárdico |
| 3-5 dias | Ruptura de septo interventricular | Sopro novo + deterioração hemodinâmica |
| 5-7 dias | Ruptura de parede livre | Tamponamento cardíaco — alta mortalidade |
| 5-14 dias | Insuficiência mitral aguda (ruptura papilar) | Sopro sistólico novo + EAP |
| Semanas | Aneurisma de VE | Supra de ST persistente + trombos murais |
| 2-10 semanas | Síndrome de Dressler | Febre + pericardite + derrame pleural |
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