PAC: Tema Obrigatório no Revalida
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um dos temas mais frequentes no Revalida INEP, aparecendo em questões de clínica médica, emergência e até pediatria. O examinador cobra a capacidade do candidato de estratificar gravidade, escolher o antibiótico correto e definir o local de tratamento (ambulatório, enfermaria ou UTI). Saiba mais sobre DPOC e Asma no Revalida.
O agente etiológico mais comum em todas as faixas etárias é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), responsável por 30-40% dos casos. Outros agentes importantes incluem Mycoplasma pneumoniae (jovens), Haemophilus influenzae (DPOC), Legionella pneumophila (ar condicionado), Staphylococcus aureus (pós-influenza) e Klebsiella pneumoniae (etilistas). Saiba mais sobre Sepse no Revalida.
A abordagem inicial segue três perguntas essenciais: (1) É PAC? (2) Qual a gravidade? (3) Qual antibiótico empírico?
Quadro Clínico e Diagnóstico
O quadro clássico inclui tosse produtiva, febre, dispneia, dor pleurítica e estertores crepitantes à ausculta. Entretanto, idosos podem apresentar quadro atípico com confusão mental, taquipneia e ausência de febre.
Pneumonia típica vs atípica
| Característica | Típica | Atípica |
|---|---|---|
| Início | Agudo (horas a 1-2 dias) | Subagudo (dias a semanas) |
| Tosse | Produtiva, purulenta | Seca ou pouco produtiva |
| Febre | Alta (> 38,5°C) | Baixa a moderada |
| Ausculta | Consolidação focal | Difusa, estertores bilaterais |
| Radiografia | Consolidação lobar | Infiltrado intersticial difuso |
| Agentes | Pneumococo, H. influenzae | Mycoplasma, Chlamydia, Legionella |
A radiografia de tórax é obrigatória para confirmação diagnóstica. Hemograma, PCR, ureia e gasometria arterial complementam a avaliação de gravidade. Hemoculturas são indicadas apenas para pacientes internados.
Na prova, o diagnóstico de PAC é clínico-radiológico. Se a questão apresenta tosse + febre + infiltrado pulmonar novo na RX, o diagnóstico está feito. Não espere cultura para iniciar antibiótico.
Estratificação de Gravidade: CURB-65
O escore CURB-65 é o mais cobrado no Revalida para estratificar gravidade e definir local de tratamento. Cada item vale 1 ponto:
- Confusão mental (desorientação tempo/espaço)
- Ureia > 50 mg/dL (ou > 7 mmol/L)
- Respiratory rate ≥ 30 irpm
- Blood pressure: PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg
- 65: Idade ≥ 65 anos
| Pontuação | Gravidade | Local de tratamento | Mortalidade em 30 dias |
|---|---|---|---|
| 0-1 | Leve | Ambulatório | < 3% |
| 2 | Moderada | Internação (enfermaria) | 9% |
| 3-5 | Grave | UTI (considerar se ≥ 3) | 15-40% |
Na atenção primária, onde não se dispõe de ureia, usa-se o CRB-65 (sem a ureia). Pontuação ≥ 1 indica necessidade de avaliação hospitalar.
Antibioticoterapia Empírica
A escolha do antibiótico depende do local de tratamento e de fatores de risco para resistência. O Revalida cobra o esquema empírico correto para cada cenário.
| Cenário | Esquema de 1ª escolha | Alternativa |
|---|---|---|
| Ambulatório, sem comorbidades | Amoxicilina 500mg 8/8h 7 dias | Azitromicina 500mg/dia 3-5 dias |
| Ambulatório, com comorbidades | Amoxicilina-clavulanato + Azitromicina | Levofloxacino 500mg/dia 7 dias |
| Enfermaria | Ampicilina IV + Azitromicina VO | Ceftriaxona IV + Azitromicina VO |
| UTI, sem risco de Pseudomonas | Ceftriaxona IV + Azitromicina IV | Ceftriaxona + Levofloxacino IV |
| UTI, risco de Pseudomonas | Piperacilina-tazobactam + Levofloxacino | Meropenem + Azitromicina |
NÃO usar fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) como primeira escolha em PAC ambulatorial SEM comorbidades em pacientes jovens. Reservar para pacientes com comorbidades, uso prévio de antibiótico ou falha terapêutica.
A duração do tratamento é de 5-7 dias para PAC leve e 7-14 dias para PAC grave. O critério de melhora clínica (afebril por 48-72h, estável hemodinamicamente) define o momento de transição IV para VO e alta.
Complicações e Seguimento
As complicações mais cobradas são derrame pleural parapneumônico e empiema. Todo paciente com PAC e derrame pleural deve ser puncionado (toracocentese diagnóstica).
| Parâmetro do Líquido | Derrame Simples | Derrame Complicado/Empiema |
|---|---|---|
| pH | > 7,2 | < 7,2 |
| Glicose | > 40 mg/dL | < 40 mg/dL |
| LDH | < 1000 UI/L | > 1000 UI/L |
| Aspecto | Citrino | Turvo ou purulento |
| Cultura | Negativa | Positiva |
| Conduta | Antibiótico isolado | Drenagem torácica + antibiótico |
O seguimento radiológico é recomendado em 4-6 semanas para confirmar resolução do infiltrado, especialmente em fumantes > 50 anos (excluir neoplasia subjacente). Para aprofundar o diagnóstico diferencial com tuberculose pulmonar, veja nosso artigo sobre tuberculose no Revalida.
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