TB: Tema de Alta Incidência no Revalida
A tuberculose (TB) é um dos temas mais cobrados no Revalida INEP, com frequência comparável à HAS e ao diabetes. O Brasil é um dos 30 países com maior carga de TB no mundo, e o INEP espera domínio completo do diagnóstico, tratamento e controle de contactantes. Saiba mais sobre HIV/AIDS no Revalida.
O examinador cobra especialmente: indicações de TRM-TB vs baciloscopia, o esquema RIPE (2RHZE/4RH), hepatotoxicidade das drogas, TB latente (ILTB) e coinfecção TB-HIV. Saiba mais sobre PAC no Revalida.
Para entender o diagnóstico diferencial entre TB e pneumonia comunitária, consulte nosso artigo sobre PAC no Revalida.
Diagnóstico de TB Pulmonar
O quadro clássico da TB pulmonar é: tosse ≥ 3 semanas (sintomático respiratório), febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetência. Na radiografia: infiltrado em lobos superiores, cavitação.
Métodos diagnósticos
| Método | Sensibilidade | Tempo | Vantagens |
|---|---|---|---|
| Baciloscopia (BAAR) | 40-80% (depende da carga) | 24-48h | Disponível em UBS, baixo custo, identifica bacilíferos |
| TRM-TB (Xpert MTB/RIF) | 90% (BK+) / 67% (BK-) | 2 horas | Rápido, detecta resistência à rifampicina |
| Cultura (Löwenstein-Jensen) | > 95% (padrão-ouro) | 30-60 dias | Identifica espécie, teste de sensibilidade completo |
| Cultura MGIT (automatizada) | > 95% | 10-42 dias | Mais rápida que LJ |
O TRM-TB é o exame de primeira escolha recomendado pelo MS desde 2014 para diagnóstico de TB pulmonar em casos novos. A baciloscopia é usada para acompanhamento mensal do tratamento (avalia negativação).
O TRM-TB detecta DNA do Mycobacterium tuberculosis E resistência à rifampicina em 2 horas. Indicado para casos NOVOS. NÃO usar para controle de tratamento (detecta DNA de bacilos mortos, gerando falso-positivo). Para controle, usar baciloscopia mensal.
Tratamento: Esquema RIPE
O esquema básico para TB pulmonar em adultos é o RIPE (2RHZE/4RH): 2 meses de fase intensiva (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) seguidos de 4 meses de fase de manutenção (Rifampicina + Isoniazida). Total: 6 meses.
| Droga | Sigla | Mecanismo | Efeito adverso principal |
|---|---|---|---|
| Rifampicina | R | Inibe RNA polimerase | Hepatotoxicidade, urina alaranjada, induz CYP450 (interações!) |
| Isoniazida | H | Inibe ácido micólico | Hepatotoxicidade, neuropatia periférica (repor piridoxina B6) |
| Pirazinamida | Z | Bactericida (meio ácido) | Hepatotoxicidade (mais hepatotóxica!), hiperuricemia, artralgia |
| Etambutol | E | Inibe síntese de parede | Neurite óptica (acuidade visual, daltonismo) |
Se TGO/TGP > 3x o normal COM sintomas ou > 5x SEM sintomas: suspender TODAS as drogas. Após normalização, reintroduzir uma a uma: RE → H → Z (intervalo de 3-7 dias). A pirazinamida é a mais hepatotóxica e a primeira a ser excluída definitivamente se necessário.
A isoniazida causa neuropatia periférica por depleção de piridoxina (vitamina B6). Suplementar B6 em: gestantes, desnutridos, etilistas, HIV+, diabéticos, insuficiência renal.
TB Latente (ILTB) e Quimioprofilaxia
A infecção latente por TB (ILTB) indica contato prévio com o bacilo sem doença ativa. O diagnóstico é feito pela prova tuberculínica (PPD ≥ 5 mm em imunossuprimidos ou ≥ 10 mm em imunocompetentes) ou IGRA.
Indicações de tratamento da ILTB
- Contatos de TB pulmonar bacilífera com PPD ≥ 5 mm (ou conversão recente)
- HIV+ com PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo
- Uso de imunossupressores (anti-TNF, corticoide > 15mg/dia por > 30 dias) com PPD ≥ 5 mm
- Sequela radiográfica de TB sem tratamento prévio, com PPD ≥ 5 mm
- Transplantados, dialíticos, silicóticos com PPD ≥ 10 mm
Esquemas de tratamento da ILTB
- Isoniazida 270 doses (9-12 meses): esquema clássico, mais estudado
- Rifampicina 120 doses (4 meses): preferido para > 50 anos, hepatopatas, intolerância à isoniazida
- Isoniazida + Rifapentina semanal por 12 semanas: esquema 3HP, mais curto, maior adesão
Antes de iniciar tratamento da ILTB, SEMPRE excluir TB ativa (radiografia de tórax + clínica). Tratar ILTB como se fosse TB ativa é ERRO grave (monoterapia = resistência).
Coinfecção TB-HIV
A coinfecção TB-HIV é um cenário frequente no Revalida. A TB é a principal causa de óbito em pessoas vivendo com HIV no Brasil.
O tratamento da TB deve ser iniciado IMEDIATAMENTE. A TARV deve ser iniciada em até 2 semanas se CD4 < 50, e em até 8 semanas se CD4 ≥ 50 (para reduzir risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune — IRIS).
A principal interação médicamentosa é entre rifampicina e inibidores de protease (PI). A rifampicina induz o CYP3A4 e reduz níveis dos PI. A solução é trocar o PI por efavirenz ou dolutegravir (dose dobrada: 50mg 12/12h durante a rifampicina).
Paciente HIV+ com TB: tratar TB primeiro, TARV em 2-8 semanas. Usar rifampicina (NÃO trocar por rifabutina como rotina). Ajustar dolutegravir para 50mg 12/12h. Suplementar piridoxina B6.
Para mais detalhes sobre HIV e TARV, confira nosso artigo sobre HIV/AIDS no Revalida.
Questões de TB no Padrão Revalida
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