Sepse: Tema de Alta Frequência no Revalida
A sepse é um dos temas mais cobrados no Revalida INEP, aparecendo em cenários de clínica médica, emergência e até cirurgia. O INEP cobra os critérios diagnósticos atualizados (Sepsis-3), o pacote de 1 hora (hour-1 bundle) e o escalonamento terapêutico do choque séptico. Saiba mais sobre PAC no Revalida.
A sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No Brasil, a mortalidade por sepse em UTI ultrapassa 50%, sendo uma das principais causas de óbito hospitalar. Saiba mais sobre ITU no Revalida.
Os focos infecciosos mais comuns que levam à sepse (e mais cobrados no Revalida) são: pneumonia (mais frequente), infecção urinária, infecção abdominal e infecção de corrente sanguínea associada a cateter.
Diagnóstico: Sepsis-3 (qSOFA e SOFA)
Desde 2016, os critérios de SIRS (taquicardia, taquipneia, febre, leucocitose) foram substituídos pelo SOFA para definir sepse. Na triagem inicial, usa-se o qSOFA (quick SOFA).
qSOFA (rastreamento à beira do leito)
- Frequência respiratória ≥ 22 irpm
- Alteração do nível de consciência (Glasgow < 15)
- PAS ≤ 100 mmHg
qSOFA ≥ 2: suspeitar de sepse e investigar com SOFA completo. O qSOFA NÃO define sepse, apenas RASTREIA pacientes de risco.
SOFA (diagnóstico de disfunção orgânica)
O SOFA avalia 6 sistemas: respiratório (PaO2/FiO2), coagulação (plaquetas), hepático (bilirrubina), cardiovascular (PAM e vasopressores), neurológico (Glasgow), renal (creatinina e débito urinário). Aumento de ≥ 2 pontos no SOFA em relação ao basal indica disfunção orgânica = SEPSE.
Choque séptico
Definição: sepse + necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) APESAR de ressuscitação volêmica adequada.
O Revalida 2024.2 cobrou explicitamente a diferença entre SIRS (antigo) e Sepsis-3 (atual). Os critérios de SIRS são sensíveis mas pouco específicos — muitas condições não infecciosas (trauma, pós-operatório) preenchem SIRS sem ser sepse. O qSOFA + SOFA são mais específicos.
Pacote de 1 Hora (Hour-1 Bundle)
O Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda que TODAS as seguintes medidas sejam iniciadas na PRIMEIRA HORA após o reconhecimento da sepse:
- Lactato sérico: Colher imediatamente. Se elevado (> 2 mmol/L), repetir em 2-4 horas para avaliar clearance.
- Hemoculturas: Colher 2 pares (de sítios diferentes) ANTES do antibiótico. Não atrasar antibiótico se não conseguir colher rapidamente.
- Antibiótico de amplo espectro: Iniciar dentro de 1 hora. A cada hora de atraso, a mortalidade aumenta 7,6%.
- Cristaloide 30 mL/kg IV: Para hipotensão (PAM < 65) ou lactato ≥ 4 mmol/L. Ringer lactato ou SF 0,9%.
- Vasopressor: Se hipotensão persistir após volume. Noradrenalina é 1ª escolha.
Atrasar o antibiótico para esperar resultado de hemoculturas é ERRADO. O antibiótico deve ser iniciado dentro de 1 hora, idealmente após coleta de hemoculturas, mas NUNCA deve ser adiado por isso.
Antibioticoterapia Empírica na Sepse
A escolha do antibiótico empírico depende do foco infeccioso suspeito, da flora local e de fatores de risco para organismos resistentes.
| Foco Suspeito | Antibiótico Empírico | Cobertura |
|---|---|---|
| Pneumonia comunitária | Ceftriaxona + Azitromicina | Pneumococo + atípicos |
| Infecção urinária | Ceftriaxona ou Piperacilina-tazobactam | Gram-negativos |
| Abdome (peritonite) | Piperacilina-tazobactam ou Meropenem + Metronidazol | Gram-negativos + anaeróbios |
| Pele/partes moles | Oxacilina ou Vancomicina (se MRSA) | Staphylococcus + Streptococcus |
| Cateter central | Vancomicina + Cefepime | MRSA + Gram-negativos hospitalares |
| Foco indeterminado | Meropenem + Vancomicina | Cobertura ampla |
O antibiótico deve ser reavaliado em 48-72 horas com base nos resultados de culturas e sensibilidade (desescalonamento). A duração usual é 7-10 dias, podendo ser estendida em focos não drenados ou organismos resistentes.
Vasopressores e Suporte Hemodinâmico
Se a hipotensão persistir após ressuscitação volêmica (30 mL/kg), iniciar vasopressor. A meta é PAM ≥ 65 mmHg.
- 1ª linha: Noradrenalina — vasopressor de escolha. Dose: 0,1-2 µg/kg/min. Potente vasoconstritor alfa-1.
- 2ª linha: Vasopressina — adicionar se noradrenalina em doses crescentes. Dose fixa: 0,03-0,04 UI/min. Atua via receptores V1.
- 3ª linha: Adrenalina — se choque refratário a NE + vasopressina. Ação inotrópica + vasoconstritora.
- Inotropia: Dobutamina — se disfunção miocárdica (FE baixa) apesar de PAM adequada. NÃO é vasopressor.
Hidrocortisona 200mg/dia IV (50mg 6/6h) é indicada se choque séptico refratário (noradrenalina ≥ 0,25 µg/kg/min por > 6h). Estudo ADRENAL e APROCCHSS. NÃO usar corticoide em sepse sem choque.
Questões de Sepse no Padrão Revalida
Pratique o protocolo de sepse com cenários cronometrados. O Aprova na MED simula casos de emergência com critérios qSOFA, bundle de 1 hora e escolha de vasopressores.
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